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Artigo

Negativa dos Planos de Saúde

A notícia de uma doença grave ou de um parto de risco, da necessidade de pronta internação ou, ainda, condições similares a essas, notoriamente, geram medo, apreensão e desespero.

Além disso, receber a negativa de tratamento, internação ou fornecimento de medicamento por parte do plano de saúde em um momento tão delicado pode incutir na pessoa desamparo, angústia, frustração e insegurança, enfim, uma dor e desconforto quase tão grandes como os da própria doença. 

Tal negativa costuma ser fundamentada na ausência de previsão do medicamento, tratamento ou procedimento nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mesmo que exista relatório médico atestando a situação e apontando a necessidade de específico tratamento ou medicamento.

Primeiramente, há que se analisar se a recusa foi válida à luz da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Também, é preciso pontuar o princípio da boa-fé, que incide em toda relação jurídica, pois, conforme preconiza o artigo 433 do Código Civil: “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Aliás, tal negativa encontra vedação expressa na súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, pela qual “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Com isso, entende-se que o plano de saúde deve assumir o risco do negócio e não deixar o consumidor vulnerável, observando sempre o princípio da justiça contratual. Deste modo, o direito à vida deve prevalecer sobre a questão meramente econômica, pois as cláusulas contratuais nesse sentido serão abusivas diante do fim social do contrato.

Assim, deve o consumidor se socorrer do judiciário para obter determinação para que o plano arque com o tratamento ou, ainda, dependendo da urgência, bancar os custos para depois exigir seu ressarcimento judicialmente.

Nesse sentido, conforme a relatora desembargadora Cláudia Lambert de Farias afirmou no acórdão que julgou a Apelação Cível n. 0308074-19.2017.8.24.0005, que tramitou perante a Quinta Câmara de Direito Civil do egrégio Tribunal de Justiça de Santa Catarina:

"O plano de saúde cumpre com seu dever quando disponibiliza os meios necessários para o tratamento da doença do seu segurado, porém deve-se destacar que cada paciente apresenta um quadro clínico singular, que demanda a adoção de um ou outro meio mais eficaz para uma adequada assistência médica. Assim, se há um procedimento mais indicado e que apresenta melhores resultados de curto e longo prazo para a saúde do paciente, evidentemente que este deve ser adotado".

Por conseguinte, deve o consumidor esgotar administrativamente a questão, expondo tais entendimentos, inclusive aquele sumulado, bem como, diante da insistência da negativa, socorrer-se ao judiciário que, nas circunstâncias similares às apontadas acima, prestigiará, acima de tudo, o direito à saúde, vida e dignidade da pessoa humana.


RICARDO PEREIRA DE SOUZA

Advogado. Graduado em Direito pela Faculdade de Direito de Franca. Pós-graduando em Direito Civil e em Direito Processual Civil na Escola Superior do Direito (ESD).
 

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